Мифы о когнитивно-поведенческой терапии
Миф 1
Терапевтические отношения не играют никакой роли в КПТ
Терапевтические отношения, которые играют важную роль в других терапевтических направлениях также важны и для КПТ. В исследованиях К. Р. Роджерса было показано, что такие качества терапевта как теплота, эмпатия и безусловное принятие являются ключевыми для успешной терапевтической работы.
Опрос Wright и Davis (1994) когнитивных терапевтов показал, что данные качества также были типичны для КПТ терапевтов. Кроме того, результаты исследований Ackerman и Hilsenruth (2005) показали, что клиенты, успешно прошедшие КПТ, оценивали своих терапевтов как теплых, эмпатичных и поддерживающих.
Это контрастирует с ошибочным представлением о том, что КПТ является безличной терапией, не затрагивающей терапевтические отношения.
На самом деле, для того, чтобы клиент был готов раскрывать терапевту содержание своих негативных мыслей, менять свое поведение необходимы доверительные отношения с терапевтом, обеспечивающие должный уровень безопасности. Поэтому, КПТ терапевт должен уделять особое внимание любым трудностям, которые возникают в терапевтических отношениях, и должен попытаться понять какие убеждения клиента, а также собственные убеждения, которые привели к развитию проблемной ситуации.
Считается, что КПТ терапевты игнорируют эмоциональную сферу клиента. Тем не менее, за последние 20 лет все большее признание приобретает важность работы с эмоциями как объектом познания.
В частности, один из известнейших когнитивных терапевтов XXI века Р. Лихи пишет «……сами эмоции могут представлять собой объект познания – то есть, они также могут рассматриваться индивидом в качестве содержания для оценки, определения степени контроля, возможности использования их….» (Leahy, 2002).
Действительно, современные когнитивные подходы рассматривают эмоции либо как сопровождающие (Segal, et al., 2006); либо являющиеся следствием когнитивного содержания (Beck, 1976; Miranda, Gross, Persons, & Hahn, 1998).
Таким образом, терапевтические отношения являются важной составляющей КПТ. Однако, отношения между клиентом и терапевтом интерпретируются в когнитивных, а не в психодинамических терминах (Orlinsky, Grawe, Parks, 1994).
Миф 2
КПТ является механистичной – просто примените технику Х к задаче У
КПТ основана на эксплицитной модели, связывающей эмоции, поведение, познание и физиологию. Эта модель лежит в основе терапевтических стратегий.
На клиническом уровне существует конкретная модель проблем, возникающих у клиента. Например, существует конкретная модель панического расстройства, в которой подчеркивается роль катастрофического, неправильного толкования нормальных телесных и психических симптомов; или, например, модель депрессии, которая фокусируется на негативном представлении клиента о себе, других людях и мире. Кроме того, существуют универсальные, трансдиагностические модели, подходящие для пациентов одного спектра – например тревожного спектра.
Опираясь на ту или иную модель, терапевт основывается на понимании того, какие психологические процессы поддерживают проблему клиента, т.е. каковы конкретные взаимоотношения между мыслями, эмоциями, поведением и физиологией у данного клиента.
Миф 3
КПТ – это позитивное мышление
КПТ терапевтов, часто, критикуют за то, что они не учитывают обстоятельства клиента или межличностную ситуацию, но заинтересованы только в том, чтобы заставить клиента видеть вещи в позитивном ключе. Это недоразумение: КПТ направлено на то, чтобы помочь клиентам реалистично оценивать свои мысли, а не показывать, клиенту то, что он видит все в негативном ключе.
Действительно, когда у людей возникают проблемы, их мышление может быть чрезмерно негативным, но, оно может быть достаточно точным – Ваш клиент может подумать о том, что его партнер больше не любит его, и это может оказаться правдой.
При анализе негативных автоматических мыслей следует учитывать межличностные и социально-экономические условия, а не только сосредотачиваться на том, что мысли клиента искажены.
Миф 4
КПТ не занимается прошлым
Большинство сессий в КПТ сосредоточены на «здесь и сейчас». КПТ ориентировано на решение текущих проблем клиента, и, следовательно, сфокусировано на поддерживающие проблему механизмы, что и определяет работу с настоящим. Однако, это не означает, что КПТ не может работать с прошлой историей, когда это необходимо, а также не снижает важную роль прошлого опыта в формировании проблемы.
Основная причина сосредоточения внимания на «здесь и сейчас» заключается в том, что факторы, которые обусловливают возникновение проблемы, часто отличаются от факторов, которые её поддерживают, и, поэтому более пристальное внимание уделяется нынешней ситуации, а не прошлому.
Миф 5
КПТ работает с поверхностными симптомами, но не с причинами их возникновения
Некоторые терапевты, обучающиеся КПТ опасаются, что «удаление симптомов» приведет к проявлению расстройства в другой форме. Однако, ряд исследований показал, что клиенты, проходящие КПТ, защищены от рецидивов, у них не возникает дополнительных проблем (подробнее об этом можно почитать в работах Durham & Turvey, 1987; Williams, 1997; Hollon et al., 2005).
Стратегии преодоления проблем, которые предлагаются в КПТ, часто обобщаются клиентами на другие проблемы. Кроме того, сфокусированная на проблеме КПТ направлена на то, чтобы пролить свет на поддерживающие проблему психологические механизмы. Вмешательства, разрабатываемые КПТ терапевтом направлены на преодоление поддерживающих механизмов.
Миф 6
КПТ – это состязание между клиентом и терапевтом
Считают, что КПТ терапевт рассказывает клиенту о том, что не так с его мышлением и, что он должен делать: «Когнитивная терапия принимает форму спора между клиентом и терапевтом».
В действительности, только очень плохо проведенная КПТ выглядит как навязывающая клиенту позицию терапевта. КПТ терапевт стремится подойти к клиенту беспристрастно, чтобы самому проникнуть в суть проблемы и помочь клиенту научиться подвергать сомнению свои убеждения. Терапевт использует сократические вопросы, побуждающие клиента вырабатывать новые перспективы для себя.
Миф 7
КПТ для простых проблем, чтобы решать сложные проблемы необходима другая терапия
КПТ – это широкий и гибкий подход, который при умелом использовании может применяться ко многим психологическим проблемам, если клиент хотя бы минимально вовлечен в этот процесс.
На самом деле КПТ помогает при всех расстройствах по оси I. Что такое расстройства по оси I c позиции КПТ – это эмоциональные расстройства (расстройства тревожного спектра, а также депрессия). В исследованиях показано, что КПТ помогает людям с очень тяжелыми и хроническими трудностями (Haddock, Barrowclough, Shaw, Dunn, Novaco & Tarrier, 2009).
Кроме того, в настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности КПТ при расстройствах личности ось 2.
Миф 8
КПТ интересуется мыслями, но не эмоциями
КПТ действительно заинтересовано в том, чтобы помочь людям изменить мысли, но, обычно такой акцент скорее средство достижения цели, а не самоцель. Большинство клиентов приходят с жалобами на настроение, эмоции или поведение, а не на дисфункциональное мышление.
Когнитивные изменения – работа над аффективным мышлением. Такая работа не является холодной, отстранённой. Если клиент не испытывает эмоций во время процесса, очень маловероятно, что он достигнет сдвига в эмоциях и поведении (Safran, 1998).
Кроме того, проф. Р. Лихи разработал новый подход в КПТ, направленный на работу с эмоциями – «Терапия эмоциональных схем» (ТЭС). С точки зрения ТЭС – сами эмоции могут представлять собой объект познания – то есть, они также могут рассматриваться индивидом в качестве содержания для оценки, определения степени контроля, возможности использования их (Leahy, 2002).
ТЭС опирается на современный интегративный подход к социальному познанию (иначе – «Теорию разума») с акцентом на направленности, нормализацию, социальное сравнение и стили приписывания (атрибуции) (Eisenberg & Spinrad, 2004; Leahy, 2002). ТЭС фокусируется не столько на эмоциях как следствии когнитивного содержания, сколько на том как эмоциональные схемы поддерживают, закрепляют «бесполезные», малодаптивные стратегии преодоления стресса и трудностей.
Миф 9
КПТ не интересуется бессознательным
КПТ не использует концепцию бессознательного во фрейдистском смысле, но, безусловно, признает, что когнитивные процессы могут быть неосознаваемыми.
Во многих случаях Вы и Ваш клиент разбираетесь в запутанных и малоосознаваемых мыслительных процессах. В КПТ когнитивные ошибки, промежуточные убеждения, а также глубинные убеждения, обычно, не интерпретируются как репрессированный материал, а воспринимаются скорее, как предсознательный уровень, доступный для отражения сознанием.
Многие клиенты нуждаются в обучении навыкам осознания негативных автоматических мыслей, а также промежуточных убеждений. Сократические вопросы используются, чтобы помочь клиенту идентифицировать свои мысли, проверить их и изменить.
Однако, терапевт не предлагает собственных интерпретаций. Клиент выступает как эксперт. Бывают случаи, когда мысли или образы могут быть активно заблокированы клиентом. Например, клиент, подвергшийся сексуальному насилию в детстве может диссоциироваться от какого-либо опыта или воспоминаний, которые слишком болезненны для Я.
При ОКР многие клиенты не осознают свои оценочные суждения (слияние мысль-действие), которые мотивируют их к ритуальному поведению, избеганию ситуаций.
Миф 10
КПТ предполагает наличие у клиента высокого интеллекта
КПТ не предъявляет больше требований к интеллекту, чем любая другая терапия. Более того, КПТ адаптирована для использования людьми с трудностями в обучении. Аналогичным образом, КПТ была адаптирована для детей и подростков (Graham, 1998), а также для пожилых людей (Wilkinson, 2002).
Таким образом, современная КПТ – это не набор техник, теорий и правил. КПТ – это сложная многоуровневая, системная, доказательная терапия, которая не является поверхностной, и, старается учитывать все особенности человеческой личности.
Подготовил: Московченко Д.В., кандидат психол. наук, Доцент кафедры клинической психологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Взято из: An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy, Skills and Applications – David Westbrook, Helen Kennerley, Joan Kirk.
